Název zařízení: FYZIONE
Adresa: Sady 28.října 682/5, Břeclav 690 02
IČ: 230 58 234
Kontakty: Telefon: 734 61 33 55
E-mail: fyzioterapie@fyzione.cz
Web: www.fyzione.cz
Jméno a příjmení: ………………………………………….
Datum narození / RČ: …………………………………………..
Adresa bydliště: …………………………………………..
Telefon: …………………………………………..
E-mail: …………………………………………..
(vyplnění kontaktních údajů je dobrovolné a slouží ke komunikaci ohledně poskytovaných služeb)
Ve zdravotnickém zařízení FYZIONE jsou poskytovány odborné služby v oblasti fyzioterapie podle aktuálně platné legislativy a na základě indikace lékaře nebo přímého přístupu (přímý přístup je možný v rozsahu stanoveném zákonem a vyhláškami).
Podpora a obnova pohybových funkcí
Zmírnění bolesti
Prevence recidiv
Obnova soběstačnosti a kvality života
Diagnostické a vyšetřovací postupy (komplexní kineziologický rozbor pohybového aparátu, vyšetření na podoskopu).
Kinezioterapie dle vstupní diagnostiky (akrální koaktivační terapie, respirační fyzioterapie, propriofoot concept, měkké a mobilizační techniky).
doplňující postupy (tape, silikonové baňkování).
Ačkoli jsou fyzioterapeutické metody považovány za bezpečné, mohou se v některých případech vyskytnout:
Přechodné zhoršení obtíží
Bolestivost ošetřených oblastí
Riziko alergické reakce na použité materiály (např. tejpovací páska)
tlakové otisky po terapii silikonovými baňkami
O všech specifických rizicích budete předem individuálně poučeni.
Jako pacient/pacientka máte právo:
být plně a srozumitelně informován/a o navržené léčbě, jejím průběhu, účelu, rizicích i alternativách,
klást doplňující otázky a žádat o další vysvětlení,
kdykoli svůj souhlas odvolat, a to i bez udání důvodu,
nahlížet do zdravotnické dokumentace vedené o Vaší osobě,
zvolit si jiného poskytovatele zdravotních služeb,
podat stížnost nebo podnět, pokud se domníváte, že došlo k pochybení.
Veškeré poskytování péče se řídí zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a zákonem č. 89/2012 Sb., občanský zákoník.
Prohlašuji, že:
Prohlašuji, že jsem pravdivě informoval(a) fyzioterapeuta o svém zdravotním stavu a jsem si vědom(a) následků zatajení nebo neposkytnutí všech relevantních informací.
Samotný způsob vedení fyzioterapeutické léčby ponechávám na fyzioterapeutovi po vzájemné domluvě. Mám však právo klást doplňující otázky o dalších postupech fyzioterapeutické léčby, vyjádřit se nim a případně je odmítnout.
Jsem byl/a srozumitelně informován/a o povaze a účelu fyzioterapeutické péče, která mi bude ve FYZIONE poskytována.
Byl/a jsem poučen/a o možných rizicích i alternativách léčby.
Měl/a jsem možnost klást otázky a všechny mi byly srozumitelně zodpovězeny.
Tento souhlas uděluji dobrovolně a bez nátlaku.
Souhlasím se zpracováním a uchováváním svých osobních údajů v rozsahu nezbytném pro poskytování zdravotních služeb.
V ………………………………… dne ………………………..
Podpis pacienta: ……………………………………………………
(v případě nezletilého pacienta: podpis zákonného zástupce)
Jméno a podpis poskytovatele péče (fyzioterapeuta):
……………………………………………………
[Otisk razítka FYZIONE]